FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Гиперлактацидемическая кома PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
23.12.10 16:30

Гиперлактацидемическая кома — это острое осложнение сахарного диабета, обусловленное накоплением в организме молочной кислоты и развитием метаболического ацидоза.

Этиология. В качестве факторов, способствующих развитию лактат-ацидоза, могут рассматриваться следующие состояния:

1. Инфекционные и воспалительные заболевания.
2. Массивные кровотечения.
3. Острый инфаркт миокарда.
4. Хронический алкоголизм и другие интоксикации.
5. Тяжелые физические нагрузки.
6. Хронические заболевания печени.
7. Недостаточность функции почек.

Особое место среди этиологических факторов занимает прием бигуанидов. Следует подчеркнуть, что при поражениях печени или почек даже минимальная доза бигуанидов может вызвать лактат-ацидоз в результате кумуляции препарата в организме.

Патогенез. В основе патогенеза лактат-ацидоза лежит гипоксия. В условиях недостаточности кислорода происходит активация анаэробного пути гликолиза, что сопровождается накоплением избытков молочной кислоты. В результате дефицита инсулина снижается активность фермента пируватдегидрогеназы, который способствует переходу пировиноградной кислоты в ацетилкоэнзим А. Вместо этого происходит превращение пировиноградной кислоты в лактат, что усугубляет состояние лактат-ацидоза. Одновременно в условиях гипоксии тормозится ресинтез лактата в гликоген.

Патогенез гиперлактацидемии при лечении бигуанидами связан с нарушением прохождения пировиноградной кислоты через мембраны митохондрий и ускорением превращения пирувата в лактат. В результате анаэробного гликолиза в тканях образуется много молочной кислоты, которая поступает в кровь. Из крови молочная кислота проникает в печень, там из нее образуется гликоген. Если образование молочной кислоты превышает возможности ее использования печенью для синтеза гликогена, развивается лактат-ацидоз.

Клиническая картина обусловлена нарушением кислотно-щелочного равновесия и гипоксией. Ведущим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Она связана не с дегидратацией, а с ацидозом. Развитие комы очень быстрое, однако в качестве предшественников могут быть диспептическис расстройства, боли в мышцах, стенокардические боли. По мере нарастания ацидоза усиливаются боли в животе, имитирующие хирургические заболевания. Нарастает одышка, развивается коллапс, присоединяется дыхание Куссмауля (из-за ацидоза). Нарушается сознание (сопор и кома) из-за гипотонии и гипоксии мозга.

Диагноз. Поставить диагноз лактацидотической комы весьма непросто. Острое начало, диспептические расстройства, боли в области сердца, внезапное развитие сердечной недостаточности у больного сахарным диабетом с поражением печени и почек может служить вспомогательным тестом при постановке диагноза этого опасного для жизни состояния.

К лабораторным критериям диагностики относятся:

1. Увеличение содержания молочной кислоты в крови (более 1,5 ммоль/л).
2. Уменьшение содержания бикарбонатов крови (менее 2 ммоль/л).
3. Снижение резервной щелочности (ниже 50 объемных процентов).
4. Смещение рН до 7,0 и менее.
5. Умеренная гипергликемия (12—14—16 ммоль/л) или нор-могликемия.
6. Отсутствие ацетонурии.
7. Степень глюкозурии (зависит от функционального состояния почек).
8. Гиперкалиемия.

Лечение. Неотложная помощь направлена в первую очередь на устранение ацидоза и борьбу с гипоксией:

1. 3% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно капельно (1 — 1,5 л в сутки) под контролем показателей кислотно-щелочного состояния (рН, буферные основания).

2. Капельно внутривенно небольшие дозы инсулина и 5 % раствора глюкозы для стимуляции аэробного гликолиза. На 500 мл 5 % раствора глюкозы — 8—10 ЕД инсулина с поддержанием гликемии в пределах 5,0—10,0 ммоль/л в течение суток.

3. Переливание плазмы и реополиглюкина в количестве 500 мл в сутки.

4. Оксигснотерапия.

5. Капельно внутривенно кокарбоксилаза — до 200 мг в сутки.

6. Борьба с сосудистой недостаточностью общепринятыми средствами.

7. Больной с любого вида сахароснижающей терапии переводится на лечение препаратами инсулина короткого действия (6—8 инъекций в сутки). Суточная доза определяется исходя из расчета 0,5 ЕД/кг фактической массы тела и регулируется мониторингом гликемии.

Профилактика гиперлактацидемической комы состоит в предупреждении гипоксии и индивидуальном подходе к назначению бигуанидов больным сахарным диабетом.

Прокомментируйте статью (0)Add Comment

Мы ценим Ваше мнение
меньше | больше

busy