FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Прегестационный сахарный диабет PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
25.12.10 18:30

прегестационный  диабетБ еременность с целью вынашивания и рождения ребенка допустима только на фоне компенсации сахарного диабета, критериями которой должны быть показатели гликемического профиля в пределах от 5,0 до 9,0 ммоль/л в течение суток, отсутствие ацетона в моче, нормализация протеинограммы и липидов крови, содержание пикированного гемоглобина не более 6—7 %.

Принципы планирования беременности:

1. Все женщины детородного возраста рассматриваются как потенциальные матери и должны быть просвещены по вопросам:
- контрацепции, пагубного влияния искусственного прерывания беременности на течение СД;
- необходимости планирования беременности и серьезной подготовки к ней.

2. Обучение и мотивация женщины с диабетом должны проводиться по достижении фертильного возраста (с привлечением мужа).

3. Планирование беременности и поддержание строгой клинико-метаболической компенсации СД проводится не менее чем за 6 мес до зачатия.

4. Необходимо предварительное обследование женщины с целью определения класса СД по классификации П. Уайт и прогноза беременности.

5. За 3 мес до беременности с целью профилактики пороков развития плода женщине и ее мужу назначается фолиевая кислота, прием которой беременная продолжает до 12 нед.

6. Обязательным является контроль компенсации не только по уровню гликемии, но и по уровню гликированного гемоглобина или фруктозамина, позволяющих ретроспективно оценить компенсацию СД. По уровню гликированного гемоглобина возможна оценка компенсации СД за 60 предыдущих дней, а по уровню фруктозамина — за 30.

7. При планируемой или спонтанной беременности женщину необходимо перевести на инсулинотерапию. Пероральные сахаропонижающие препараты противопоказаны при беременности, так как проникают через плаценту, обладают тератогенным эффектом, за счет стимуляции р-клеток плода усугубляют гипер-инсулинемию, вызывают макросомию, способствуют развитию фетопатии.

8. Рекомендуется поддерживать следующие параметры углеводного обмена: гликемия натощак 4,5—5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия не более 9,0 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина 6—7 %.

Во время беременности при СД для определения прогноза ее течения и рождения здорового ребенка используется классификация, предложенная П. Уайт (табл.).

Табл. Классификация диабета беременных (P. White)

Класс Проявления болезни

А Диабет, поддающийся лечению диетой

В Возраст начала СД более 20 лет, длительность болезни менее 10 лет

С Возраст начала СД 10—19 лет, длительность болезни 10—19 лет

D Возраст начала СД менее 10 лет, длительность болезни более 20 лет

Т Кальцификация лоханочных сосудов

F Нефропатия

R Пролиферативная ретинопатия

FR Нефропатия и пролиферативная ретинопатия

G Плохой акушерский анамнез

Деление на классы в клинической практике позволяет прогнозировать исход беременности и вырабатывать индивидуальную стратегию ведения пациентки.

прегестационный  диабетВыделяются два аспекта проблемы СД и беременности:

1) влияние беременности на СД;
2) влияние СД на течение беременности, здоровье женщины, антенатальное развитие плода, здоровье ребенка.

Влияние беременности на течение сахарного диабета. Во время беременности течение СД существенно изменяется. На фоне колебания уровня гормонов меняются динамика гликемии и потребность в инсулине. Выделяются 3 стадии этих изменений.

1. Стадия уменьшения дозы инсулина. В ранние сроки беременности, до 13 нед, отмечается повышение уровня эстрогенов, прогестерона и хорионического гонадотропина, что, с одной стороны, способствует увеличению секреции инсулина в материнском организме, с другой — приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину. Данный процесс ведет к накоплению гликогена и усилению утилизации глюкозы периферическими тканями. Активное поглощение глюкозы плацентой и снижение продукции глюкозы печенью является причиной утренней гипогликемии в первом триместре беременности. На фоне снижения уровня гликемии в данном периоде беременности отмечается увеличение продукции свободных жирных кислот (СЖК) и кетоновых тел, частично за счет действия хорионического соматомаммотропина. В этом периоде требуются строгий контроль за состоянием углеводного обмена, предупреждение гипогликемии (уменьшение дозы инсулина).

2. Стадия увеличения потребности в инсулине. С 13 до 32 нед потребность в инсулине возрастает, что обусловлено активной выработкой контринсулярных гормонов: плацентарного лактогена, пролактина, соматотропина, транскортина, кортизола и тироксина. В этот период беременности снижается чувствительность тканей к инсулину, уменьшается депо гликогена в печени и интенсифицируется продукция глюкозы печенью, что приводит к резкому увеличению ее уровня. Данные изменения отягощают течение СД, что при отсутствии коррекции углеводного обмена может привести к развитию кетоацидоза, прекоме.

3. Стадия стабилизации дозы инсулина. С 32 нед беременности до родов отмечаются процессы «старения» плаценты, в связи с чем выработка контринсулярных гормонов снижается. Кроме того, повышенное потребление глюкозы плодом и активный транспорт через плаценту нейтральных и основных аминокислот стимулируют рост B-клеток поджелудочной железы плода и индуцируют выброс инсулина. На фоне этих изменений отмечается «стабилизация» течения СД.

Влияние сахарного диабета на течение беременности, плод, здоровье новорожденного, женщины. Незапланированная беременность у женщин с декомпснсированным СД протекает с осложнениями, неблагоприятно влияющими на ее течение, на организм матери и плода.

К ним относятся:

1) самопроизвольное прерывание беременности (критическими следует считать сроки 20—27 нед);
2) многоводие;
3) проявление гестоза преимущественно гипертензией, отеками, с нередким развитием тяжелых его форм (преэклампсия, эклампсия);
4) инфекции мочевых путей, клинически выраженный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита;
5) пороки развития плода (повреждения мозговой трубки, пороки сердца, печени, почек, кишечника) и мертворождае-мость (внутриутробная гибель плода происходит обычно на 36— 38-й неделе беременности);
6) новорожденные имеют макросомию, гипогликемию, полицитемию, гипербилирубинемию, гипокальциемию, гипомагниемию, может быть преходящая кардиомиопатия с гипертрофией перегородки и субаортальным стенозом;
7) повышение частоты послеродовых осложнений (урогенитальных, респираторных, раневых).

Неоспоримо доказана зависимость исхода беременности от компенсации СД. При использовании инсулинотерапии и самоконтроля большинство больных СД могут надеяться на рождение здоровых детей. При поддержании нормального уровня гликированного гемоглобина (<6 %) риск врожденной патологии не выше, чем в здоровой популяции. При уровне гликированного гемоглобина более 8 % риск существенно возрастает.

Необходимость строгой компенсации СД определила понятие и тактику планирования беременности, подразумевающие достижение и поддержание компенсации диабета в течение 6 мес и более до зачатия и в течение всего срока беременности.

При наступлении беременности необходима госпитализация в эндокринологическое отделение с целью: 1) перевода на методику 5-разовых инъекций инсулина и пересмотра суточной дозы; 2) установления функционального состояния почек и печени; 3) обследования у невропатолога, гинеколога и окулиста.

После выписки показано посещение поликлиники каждые 2 нед в первой половине беременности, а затем еженедельно.

Параметры, контролируемые в амбулаторных условиях: 1) глюкоза крови натощак и через 2 ч после еды ежедневно; 2) анализ мочи на сахар и ацетон, I раз в неделю; 3) анализ мочи на альбуминурию и микроскопия осадка, 1 раз в 2—3 нед; 4) офтальмоскопия, не менее 3 раз во время беременности; 5) артериальное давление, ежедневно; 6) масса тела, 1 раз в 7—10 дн.

В период беременности возможны: 1) инфекции мочевых путей; 2) гипогликемии; 3) ацетонурия; 4) прогрессирование нефропатии; 5) прогрессирование ретинопатий; 6) гинекологические осложнения.

Во всех этих случаях необходима незамедлительная госпитализация в эндокринологическое отделение иЛи в отделение патологии беременности на любом сроке. В случае благоприятного течения беременности повторная госпитализация показана на 36-й неделе для определения срока и метода родоразрешения.

Исследования при повторной госпитализации:

1) масса тела, ежедневно;
2) мониторинг артериального давления, ежедневно;
3) глюкоза крови, 4—6 раз в сутки;
4) глюкозурический профиль (3 порции), ежедневно;
5) ацетон мочи, альбуминурия или протеинурия в суточной моче, 2 раза в неделю;
6) эстрадиол, пролактин крови, 1 раз в неделю;
7) акушерский осмотр, ежедневно.

Потребность в инсулине во время беременности. В первом триместре наблюдается склонность к гипогликемии, поэтому суточная доза инсулина уменьшается на 4—6 ЕД. Во втором триместре доза инсулина увеличивается в связи со склонностью к кетозу, обусловленной функцией плацентарных гормонов и повышенным липолизом. Начиная с 35—36-й недели потребность в инсулине может уменьшаться из-за гиперинсулинемии плода, наблюдаются более стабильные показатели гликемии в течение суток. В период беременности доза инсулина увеличивается на 50 % и более.

Необходимо помнить, что все беременные женщины, страдающие сахарным диабетом, могут рассчитывать на благополучный исход беременности только при лечении адекватными дозами высококачественного инсулина.

При СД 2-го типа на весь период беременности следует отменить сахаропонижающие таблетированные препараты и назначить инсулинотерапию. При впервые установленном диагнозе сахарного диабета во время беременности также необходима инсулинотерапия.

Беременным женщинам с нарушением толерантности к углеводам помимо диеты с исключением рафинированных, легкоусвояемых углеводов целесообразно введение небольших доз инсулина (по 4—6 ЕД) перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин).

Методика инсулинотерапии во время беременности. Независимо от типа сахарного диабета оптимальным вариантом является назначение инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, а в 21—22 ч — введение инсулина средней продолжительности действия для стабилизации гликемии в ночные часы. При распределении дозы учитывается потребность в инсулине в дневные часы (2/3 суточной дозы) и в ночное время (оставшаяся 1/3). Соотношение инсулина короткого действия и пролонгированного в суточной дозе варьирует от 3:1 до 4:1, в зависимости от колебаний гликемии в течение суток. Оптимальные величины колеблются в пределах от 4,5—5,0 до 8,5—9,0 ммоль/л в течение всего периода беременности.

Сроки и способы родоразрешения. Поступление в родильный дом желательно не позже чем за 1—2 нед до предполагаемого срока рождения ребенка. При наличии осложнений беременности показана более ранняя госпитализация. Время и способ родоразрешения определяет врач-гинеколог.

В день родов утром вводится 8 ЕД инсулина короткого действия и дается завтрак с достаточным содержанием углеводов (рисовая или манная каша, фруктовый сок, хлеб). Во время родов внутривенно вводится 5 % раствор глюкозы с инсулином с поддержанием уровня гликемии в пределах 6—8 ммоль/л. Контроль за гликемией осуществляется каждый час.

Показания к медикаментозному родовозбуждению:

1) поздний токсикоз беременности, плохо поддающийся лечению;
2) нарастающее многоводие;
3) частые гипогликемии у беременной женщины;
4) отхождение околоплодных вод.

Показания к проведению планового кесарева сечения:

1) поперечное и косое положение плода;
2) тазовое предлежание плода;
3) узкий таз;
4) крупный плод;
5) первые роды у женщины старше 30—35 лет.

Показания к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения:

1) прогрессирование диабетической ретинопатии с повторными свежими кровоизлияниями;
2) нарастание недостаточности функции почек;
3) нарушение жизнедеятельности плода;
4) кровотечение, обусловленное предлежанием или отслойкой плаценты.

Период новорожденности. В первый день после родов вводится примерно 1/2—2/3 дозы инсулина, которую получала больная до беременности. Во время пребывания в родильном доме доза подбирается до необходимой.

В случае благополучного состояния новорожденного и матери ребенка доставляют для кормления грудью через 24 ч. До кормления мать должна поесть, чтобы избежать гипогликемии.

Уход за новорожденным. У детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, асфиксия встречается в 3 раза чаще и протекает тяжелее, а летальность в 10 раз выше, чем у новорожденных от здоровых матерей.

В результате ателектаза и гиалиноза мембран легких часты дыхательные нарушения, к которым присоединяются сердечные и сосудистые нарушения.

В случаях асфиксии неотложными мерами являются: отсасывание слизи из дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, иногда в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Для профилактики развития ателектаза легких и респираторных нарушений необходимо вводить внутримышечно гидрокортизон из расчета 5 мг на 1 кг массы тела (с целью образования сурфактанта) 2 раза в сутки в течение первых 4—5 дн жизни. Кроме того, глюкокортикоиды предотвращают развитие гипогликемии, которая также возможна в первые дни после рождения.

При угрозе внутричерепного кровоизлияния необходимо назначение 1 % раствора викасола из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела (первые 3 дн жизни). Если у ребенка сахар крови низкий (1,6 ммоль/л), то вводится капельно внутривенно глюкоза из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела, сначала в виде 20 %, а затем в виде 10 % раствора до повышения сахара крови до 3,0 ммоль/л. При гликемии 2,0 ммоль/л и выше глюкоза назначается внутрь в виде 10 % раствора по 1—2 чайные ложки каждый час. Для предупреждения отека мозга вводится лазикс, по 0,1 мл на 1 кг массы тела в сочетании с 5 мл 5 % раствора ацетата калия. При подозрении на внутриутробную инфекцию показаны антибиотики широкого спектра действия.

С первого дня жизни ребенок получает водный 10 % раствор глюкозы через каждые 2—3 ч и грудное молоко из расчета 60 мл на 1 кг массы тела (первые 48 ч — через 2 ч, с 3-х суток — через 3 ч).

После выписки из родильного дома дети должны находиться под систематическим наблюдением педиатра, а для детей, рожденных в асфиксии, необходимо наблюдение и невропатолога.

В системе организации лечебно-профилактической помощи женщинам, больным сахарным диабетом, и их детям можно выделить 4 этапа.

I этап — обучение самоконтролю и эффективная диспансеризация женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, с целью профилактики осложнений и достижения полной клинико-метаболической компенсации заболевания. Беременность обязательно должна планироваться. Условием благополучного течения и исхода беременности является длительная (не менее 1 года) компенсация диабета до наступления беременности.

II этап — тщательный контроль за течением диабета и беременности. Своевременная госпитализация для коррекции дозы инсулина, перевод на 4-кратное введение инсулина. Назначение только высокоочищенных препаратов. Предупреждение гипогликемических состояний и кетоацидоза.

III этап — своевременное определение сроков и метода родоразрешения. Стабилизация уровня гликемии во время родов, соответствующий уход за новорожденным.

IV этап — диспансерное наблюдение за детьми больных сахарным диабетом женщин с целью профилактики заболевания у ребенка.

Прокомментируйте статью (0)Add Comment

Мы ценим Ваше мнение
меньше | больше

busy