FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Простой нетоксический (спорадический) зоб PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
07.12.10 03:25

Простой нетоксический (спорадический) зоб — заболевание, сопровождающееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы у жителей местностей, не относящихся к регионам зобной эндемии.

Распространенность простого нетоксического зоба зависит от ряда факторов: возраст, пол, род занятий, характер питания, перенесенные заболевания, действие химических веществ, в том числе — лекарственных препаратов. Простой нетоксический зоб встречается чаще у женщин, особенно в детородном возрасте, у лиц, работа которых связана с воздействием бензола, ртути, тиоцианатов, нитратов. Имеется зависимость и от генетических факторов, как правило, особенно заметная по женской линии.

Этиология и патогенез. Факторы, способствующие развитию простого нетоксического зоба, можно разделить на две группы: генетические и средовые. Наследование носит полигенный характер с тенденцией к семейному накоплению. Прослеживается наличие простого нетоксического зоба в нескольких поколениях, преимущественно у женщин. Роль генетических факторов подтверждается высокой конкордантностью зоба у близнецов. По-видимому, генетическими факторами объясняются роль пола и частота заболеваемости у кровных родственников.

Средовые предрасполагающие факторы многообразны и малоспецифичны. Однако среди них можно выделить несколько достаточно четких. К таковым относятся: недостаток белка в пищевом рационе, приводящий к дефициту аминокислоты тирозина как первичного субстрата для биосинтеза тироидных гормонов; избыток веществ, подавляющих биосинтез тироксина, таких как пестициды, сероводородные соединения, окислы азота, соединения свинца, ртути, цианидов.

К развитию зоба предрасполагают определенные эндогенные факторы — период пубертата, беременность, климактерический период. Хронические болезни и стрессовые ситуации, сопровождающиеся повышением потребности в тироидных гормонах, также могут способствовать увеличению размеров щитовидной железы и формированию простого нетоксического зоба.

Лекарственные препараты, содержащие перхлораты, тиоцианаты, литий, производные тиоурацила и тиомочевины, при длительном употреблении могут оказывать струмогенное действие.

Пусковым звеном патогенеза является нарушение биосинтеза тироидных гормонов на разных этапах гормонопоэза — от поглощения йода щитовидной железой до синтеза тироксина и трийодтиронина. Немаловажное значение в механизме развития заболевания имеют процессы конверсии тироксина в трийодтиронин, а также связывание тироксина белковыми субстратами.

Уменьшение содержания свободного тироксина в крови имеет место при повышенной концентрации иммуноглобулинов и при гиперлипопротеинемии. Снижение чувствительности рецепторов клеток тироидзависимых органов и тканей также составляет существенный компонент патогенеза простого нетоксического зоба.

Ростостимулирующие иммуноглобулины, относящиеся к классу G, оказывают влияние на увеличение размеров щитовидной железы.

Нарушение чувствительности к стимулирующему влиянию тиротропина играет определенную роль в патогенезе заболевания, но не является первичным фактором в развитии зоба.

В процессе прогрессирования заболевания нарушаются ней-рогормональные регуляторные связи в системе гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа и в системе гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа — гонады.

Морфологические аспекты патогенеза заключаются в разрастании паренхимы щитовидной железы, гиперплазии эпителия с изменениями его формы (в начальных стадиях — ближе к цилиндрической, а в более поздних — плоской). Простой нетоксический зоб может быть диффузным и узловым, паренхиматозным и коллоидным. Наблюдается склонность к кистозным образованиям, геморрагиям, обызвествлению, кальцинатам.

Клиническая картина. Простой нетоксический зоб на ранних стадиях развития может не сопровождаться субъективными расстройствами. При объективном осмотре отмечается увеличение размеров щитовидной железы. При пальпации железа может быть диффузной или с наличием уплотнения в виде узлового образования. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, железа подвижна и легко смешается при глотании. Пальпация не сопровождается болевыми ощущениями. Кожа в месте проекции щитовидной железы не изменена.

Стадия развернутой клинической симптоматики при прогрессирующем росте зоба проявляется ощущениями инородного тела при глотании, затруднениями при поворотах и наклоне головы, кашлевых реакциях во время пальпации или при движениях. В положении лежа на спине может быть затруднение дыхания. В процессе развития заболевания появляются симптомы легкого гипотироза, особенно у подростков, у женщин в период беременности, улиц, страдающих хроническими заболеваниями, при перемене климатических условий или после употребления лекарств, обладающих струмогенным действием. Такие больные жалуются на зябкость, медлительность, прибавку массы тела, слабость. При объективном обследовании отмечаются сухость кожных покровов, гипотермия, брадикардия. У женщин могут быть нарушение менструаций, ановуляторные циклы, бесплодие. В качестве осложнений простого нетоксического зоба можно рассматривать сдавление близлежащих органов шеи с симптомами дисфагии, затруднения дыхания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностические критерии:

1. Эпидемиологические: отсутствие факторов, свидетельствующих о зобной эндемии (но показателям распространенности зоба, экскреции йода с мочой, наличию кретинизма), и других данных, характеризующих эндемичность региона, где проживает больной.

2. Клинические: увеличение щитовидной железы, подвижность, безболезненность ее при пальпации, длительное эутироидное состояние или признаки легкого гипотироза. Могут быть симптомы сдавления органов шеи при больших размерах зоба.

3. Параклинические: нарушение соотношения тироксина и трийодтиронина в сторону увеличения последнего как признак повышения конверсии для поддержания эутироза; уменьшение содержания свободного тироксина в крови за счет связывания со специфическими белками плазмы, фракциями липопротеидов и иммуноглобулинов. Экскреция йода с мочой остается в пределах 100 мкг/л и более за сутки, что свидетельствует об отсутствии йодного дефицита. При ультразвуковой сонографии наблюдаются кальцинаты, кистозные участки на фоне неравномерной эхогенности.

С целью диагностики скрытого гипотироза в случае нормального содержания тиротропина, но при нарушении физиологического соотношения тироксин/трийодтиронин показана проба с тиролиберином (рифатироином) для определения резервов тиротропного гормона.

Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика простого нетоксического и эндемического зоба. Это связано с наличием сходных звеньев патогенеза. Общие признаки: эутироидное состояние больных, однотипные данные пальпации щитовидной железы. Отличия: больные простым нетоксическим зобом проживают в неэндемичной по зобу местности, суточная экскреция йода с мочой у них не изменена.

Наличие узлового образования диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики простого нетоксического зоба с раком щитовидной железы. Общие признаки: узел в области щитовидной железы. Отличия: для новообразования щитовидной железы злокачественной природы характерна выраженная плотность узловых образований, иногда — спаянность с капсулой, отсутствие четких контуров при ультразвуковом исследовании, при сканировании щитовидной железы — наличие холодных (в большинстве случаев) узлов. У больных же простым нетоксическим зобом отмечается некоторое усиление захвата изотопа тканью щитовидной железы при нормальном или слегка сниженном в области узла (теплый узел). Существенные отличия, имеющие решающее диагностическое значение, устанавливаются при цитологическом исследовании пунктата.

Для дифференциальной диагностики с аутоиммунным зобом может быть использована функциональная проба с применением преднизолона в дозе 15 мг/сут в течение 5 дн с исследованием пунктата щитовидной железы до и после приема преднизолона. Диагностическое значение имеют уменьшение лимфоидной инфильтрации, а также результаты измерения размеров лимфоцитов и их ядер.

Лечение. Комплексная терапия складывается из следующих компонентов:

!. Полноценное питание с достаточным содержанием белка в рационе (1,5 г/кг в детском возрасте и не менее 1 г/кг для взрослого). Исключение струмогенных продуктов из диеты (репа, брюква, редька, арахис, фасоль, цветная капуста, редис).

2. Медикаментозная терапия синтетическими гормонами щитовидной железы (тироксин, тиреотом). Тироксин назначается натощак для обеспечения достаточного всасывания препарата в двенадцатиперстной кишке. Путем конверсии он метаболизируется в более активный трийодтиронин, создавая физиологическое соотношение тироксина и трийодтиронина в крови. Доза препарата подбирается индивидуально с целью обеспечения эутироидного состояния при клиническом и гормональном контроле.

Продолжительность лечения определяется временем получения эффекта (уменьшение размеров зоба, сохранение клинико-гормонального эутироза при отмене препарата). Тиреотом применяется также натощак под контролем размеров щитовидной железы, клинических и гормональных показателей, характеризующих ее функциональное состояние. Начальная терапевтическая доза тироксина при эутироидном состоянии для взрослых — 75 мкг/сут, для детей от 14 лет — 25—50 мкг/сут. При появлении симптомов передозировки доза регулируется до оптимальной. Критерии достаточности дозы: сохранение оптимальной массы тела; нормализация пульса и артериального давления; физиологическое соотношение в крови содержания тироксина и трийодтиронина; нормальные показатели тиротропина; уменьшение размеров зоба.

Показания для хирургического лечения:

1) прогрессирующий рост зоба, несмотря на прием тироидных гормонов;

2) симптомы сдавления органов шеи;

3) узел в щитовидной железе, не поглощающий радиоактивные изотопы (|3|1, 9ЧТс) при сканировании (холодный), и сомнительные результаты аспирационной биопсии. .

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Противопоказан труд, связанный с воздействием струмогенных факторов. При своевременно начатом лечении заболевание заканчивается выздоровлением.

Профилактика заключается в устранении струмогенных факторов среды (пестициды, нитраты, бензин, бензол) и острожном применении лекарственных препаратов, содержащих тиоурацил, перхлораты, тиоцианаты, литий, особенно у лиц, имеющих родственников с увеличением щитовидной железы.

Прокомментируйте статью (0)Add Comment

Мы ценим Ваше мнение
меньше | больше

busy