FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Сахарный диабет PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
27.06.11 00:00
Оглавление
Сахарный диабет
Лечение сахарного диабета
Все страницы

сахарный диабетСахарный диабет — это заболевание обменно-эндокринного характера, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и сопровождающееся нарушением метаболизма углеводов, белков и жиров.

Эпидемиология. Распространенность сахарного диабета (СД) за последнее десятилетие увеличилась во всех странах. Количество больных в разных странах колеблется от 1 % до 10 % от общего числа населения. Согласно данным Международной федерации диабета, общее количество зарегистрированных больных в 1994 г. составило 110,4 млн, в 2000 г. эта цифра достигла 175,4 млн, а к 2010 г. прогнозируется увеличение числа больных сахарным диабетом до 300 млн. Вместе с тем отмечаются определенные различия в количестве больных в разных странах. Например, в Западной Европе число больных увеличивается более быстрыми темпами, чем в Восточной Европе. К 2010 г., согласно прогнозу Международной федерации диабета и ВОЗ, количество больных в Азии достигнет почти 140 млн. Особенно интенсивно растет число больных в Китае, при этом почти половину из них составляют жители Тайваня. Принято считать, что зарегистрированные больные составляют только 1/3 от фактического их числа. В течение последних 10 лет отмечается увеличение числа больных с манифестацией СД в возрасте до 1 года. Общее число детей с СД увеличилось с 658 в 1991 г. до 895 в 2002 г.

 

Этиология и патогенез. Реализация наследственной предрасположенности не подчиняется закону Менделя. Генетические факторы для сахарного диабета 1-го и 2-го типов неоднозначны. Для 2-го типа характерно наследование по аутосомно-доминантному признаку, имеются существенная зависимость манифестации сахарного диабета от действия средовых факторов и возраста, высокая конкордантность (около 100 %). 1-й тип ассоциируется с HLA-гаплотипом; HLA-антигены, расположенные на 6-й аутосомальной хромосоме — А1, А2, В8 Bi5, DR3 DR4, DW3, DW4, рассматриваются как диабетогенные. НLA-антигены В7, DW2, DR2 — противодиабетические «протекторные». Вероятность манифестации определяется набором HLA-аллелей. НLА8-антиген определяет предрасположенность к аутоиммунному сахарному диабету и другим эндокринным аутоиммунным заболеваниям (тироидиту Хасимото, первичной недостаточности коры надпочечников).

Конкордантность СД 1-го типа значительно ниже, чем 2-го. Так, при наличии заболевания у отца вероятность манифестации около 9 %, а если мать больна диабетом, вероятность заболевания у ребенка — от 3 до 6 %.

Средовые и биологические предрасполагающие факторы. Для СД 2-го типа:
1. Ожирение. При избыточной массе тела снижается чувствительность к инсулину и риск заболевания увеличивается в 6—10 раз.
2. Несбалансированное питание (высококалорийная диета, недостаток грубоволокнистой пищевой клетчатки). Нарушение питания приводит к ожирению и заболеваниям желудочно-кишечного тракта, что способствует развитию сахарного диабета.
3. Малоподвижный образ жизни, гиподинамия. Предрасполагает к сахарному диабету путем снижения утилизации глюкозы тканями.
4. Психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации. Способствуют повышению секреции диабетогенных гормонов (катехоламинов, глюкокортикоидов, эндорфинов).
5. Хронический гастрит, холецистит. Сопровождаются нарушением выделения желудочно-кишечных гормонов, регулирующих уровень инсулина и глюкозы.
6. Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Способствуют развитию сахарного диабета путем повышения содержания контринсулярных гормонов и снижения чувствительности к инсулину.
7. Употребление лекарств. Диабетогенным действием обладают мочегонные препараты, особенно тиазидного ряда, гипотензивные препараты, препараты, содержащие адреналин, цитостатические средства, глюкокортикоиды.

Для СД 1-го типа:
1. Аутоиммунные заболевания, особенно эндокринные, аутоиммунный тироидит, хроническая недостаточность коры надпочечников.
2. Наличие антител к мукоидным клеткам желудка, антигенам щитовидной железы, к ферментам коры надпочечников, инсулину, декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GAD 65).

Пусковое звено патогенеза — недостаточность инсулина. При уменьшении секреции инсулина, снижении его активности или нарушении рецепции клетками инсулинзависимых тканей (мышечной, жировой, печеночной) нарушаются все виды обмена.

Нарушение обмена углеводов.

1. Снижается интенсивность поступления глюкозы в клетку, увеличивается содержание глюкозы в крови и активируются пути усвоения глюкозы, не зависимые от инсулина: полиоловый (сорбитоловый) шунт, когда глюкоза восстанавливается в сорбит, а затем окисляется во фруктозу. Однако окисление во фруктозу лимитировано инсулинзависимым ферментом сорбитдегидрогеназой. При активации полиолового шунта происходит накопление сорбитола в тканях, что способствует развитию катаракты, нейропатии, микроангиопатии.

2. Глюкуронатный путь обмена углеводов сопровождается образованием гликозаминогликанов, которые составляют основу артропатий при сахарном диабете.

3. Интенсивный синтез гликопротеидов способствует прогрессированию ангиопатий.

4. Гликирование белков сопровождается повышением содержания гликированного гемоглобина.

Перечисленные пути внеинсулинового усвоения глюкозы не обеспечивают основную функцию углеводов — энергетическую. В итоге развивается парадокс метаболизма — кровь насыщена глюкозой, а клетки испытывают энергетический голод. Активируются пути эндогенного образования глюкозы из гликогена и белка (глюконеогенез), однако и эта глюкоза клетками не усваивается из-за недостатка инсулина. Угнетаются пентозо-фосфатный шунт и аэробный гликолиз, возникают стойкая гипергликемия, энергетическая недостаточность и гипоксия клеток. Увеличивается концентрация гликированного гемоглобина, который не является носителем кислорода, что усугубляет гипоксию.

Нарушение обмена белка. Снижается биосинтез энергетических белков-рибонуклеотидов, что приводит к уменьшению макроэргов в скелетных мышцах и миокарде и вызывает мышечную слабость. Уменьшается образование циклических нуклеотидов, которые являются посредниками внутриклеточных гормональных реакций. Подавляется биосинтез транспортной, рибосомальной и матричной РНК в печени, мышцах, почках, жировой ткани. Снижается биосинтез ДНК, в том числе в ядре клеток. Активируется распад белка. В целом наблюдается нарушение обмена белка с преобладанием катаболических процессов.

Нарушение обмена липидов. Активируется распад липидов, и усиливаются процессы перекисного окисления, что сопровождается накоплением токсичных субстратов, повреждающих сосуды. Нарушается синтез липидов из пищевых компонентов. В связи с угнетением цикла Кребса в крови накапливаются промежуточные компоненты метаболизма липидов — ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты, способствующие развитию кетоацидоза.

Аутоиммунные аспекты патогенеза сахарного диабета 1-го типа. Известно, что в основе развития сахарного диабета 1-го типа лежат процессы, приводящие к разрушению B-клеток островков Лангерганса. Процессы деструкции инсулярного аппарата имеют аутоиммунную основу и характеризуются аутоагрессией. При этом клинические признаки заболевания становятся заметными, если процессы разрушения коснулись более 80 % B-клеток. Таким образом, развитие сахарного диабета — длительный процесс, и скрытая фаза болезни может продолжаться несколько лет.

Можно выделить следующие фазы развития аутоагрессии при сахарном диабете 1-го типа:

фаза 1 — генетическая предрасположенность (носительство антигенов HLA класса I и класса II);

фаза 2 — индукция аутоиммунитета (формирование иммунных реакций на антигены — структурные элементы клеток, бактерий, вирусов с продукцией цитокинов, вызывающих активацию эндотелия и воспалительный эффект в (B-клетках);

фаза 3 — экспрессия аутоантител. Антитела к инсулину, де-карбоксилазе глутаминовой кислоты и к антигену ICA-512 (IА-2) являются критериями аутоиммунизации. Аутоантитела к инсулину обнаруживаются в 50—70 % случаев при диагностике сахарного диабета 1-го типа. С течением времени количество антиинсулиновых антител существенно снижается. Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты определяются у 70—80 % больных с впервые выявленным диабетом. Концентрация их возрастает по мере увеличения продолжительности диабета и возраста больных. Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты не являются органоспецифическими и встречаются при латентном аутоиммунном диабете взрослых, а также при аутоиммунном полиэндокринном синдроме 1-го типа. Антитела к IA-антигену, который является трансмембранным белком, определяются на ранних стадиях диабета, и их количество уменьшается по мере разрушения B-клеток. Общее количество инсулина в крови в период развития первых трех фаз аутоагрессии может быть нормальным;

фаза 4 — характеризуется прогрессивным снижением секреции инсулина. В это время уровень глюкозы в крови при случайном определении также может быть нормальным. Вместе с тем толерантность к глюкозе уже снижена;

фаза 5 — сопровождается не только уменьшением содержания инсулина, но и клиническими признаками диабета. В то же время в начальном периоде этой фазы С-пептид в крови еще определяется.

В патогенезе сахарного диабета 2-го типа существенную роль играют следующие механизмы: под действием генетических и средовых факторов развивается инсулинорезистентность, сопровождающаяся нарушением поступления в клетку углеводов и гипергликемией. На определенном этапе при хронической гипергликемии развивается эффект токсического действия глюкозы на мембраны клеток и эндотелий сосудов.

Одновременно в процессе развития диабета 2-го типа нарушается и время инсулинового ответа на пищевую гипергликемию (теряется ранняя фаза секреции), что увеличивает и гипергликемию, и токсический эффект глюкозы. Возникает метаболический парадокс диабета 2-го типа, когда в крови одновременно наблюдается высокая концентрация как глюкозы, так и инсулина, а клетки не получают глюкозу вследствие нарушения рецепции. Кроме того, как показали исследования последних лет, в патогенезе сахарного диабета 2-го типа определенное значение имеет также снижение секреции активного инсулина B-клетками.

Диагностика и классификация.

В соответствии с новыми рекомендациями выделяются три категории гипергликемии: сахарный диабет, нарушенная толерантность к глюкозе и нарушенная тощаковая гликемия. При этом критериями, характеризующими нормальную толерантность к углеводам, считаются гликемия натощак менее 5,6 ммоль/л в цельной крови или менее 6,1 ммоль/л в плазме крови и менее 7,8 ммоль/л в плазме венозной или цельной капиллярной крови после нагрузки 75 г глюкозы.

Поскольку в большинстве лечебно-профилактических учреждений при проведении теста на толерантность к глюкозе используется определение уровня глюкозы в цельной капиллярной крови, в дальнейшем будут приводиться именно эти значения. Глюкозотолерантный тест рекомендуется проводить при уровне глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л и менее 6,1 ммоль/л. Диагноз СД может быть установлен при тощаковой гликемии более 6,1 ммоль/л или при концентрации глюкозы через 2 ч после нагрузки более 11,1 ммоль/л. Промежуточные значения через 2 ч после нагрузки (более 7,8, но менее 11,1 ммоль/л) свидетельствуют о нарушении толерантности к глюкозе.

В представленных критериях диагностики СД выделена новая категория гипергликемии — нарушение тощаковой гликемии, которая характеризуется концентрацией глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, но при этом через 2 ч после нагрузки сохраняются нормальные показатели гликемии (менее 7,8 ммоль/л). Следует подчеркнуть, что показатели гликемии натощак и через 2 ч после нагрузки рекомендуется использовать для проведения популяционных эпидемиологических исследований. В клинической практике для подтверждения диагноза проводятся повторные определения гликемии натощак и в течение дня (на фоне стандартных пищевых нагрузок).

Таким образом, эксперты ВОЗ рекомендуют более жесткие критерии для установления диагноза СД 2-го типа; выделяется новая категория гипергликемии — нарушенная тощаковая гликемия. Проведение теста на толерантность к глюкозе рекомендуется при уровне глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л.

Принципиально новое выделение понятия «нарушение тощаковой гликемии» позволяет более точно диагностировать формы СД 2-го типа, не сопровождающиеся выраженным гиперинсулинизмом и проявляющиеся именно тощаковой гипергликемией. Среди полиморфизма СД 2-го типа, несомненно, значимое место принадлежит недостаточности B-клеток, обусловленной патологической реакцией глюкокиназы, а не непосредственно синтеза и секреции инсулина.

В докладе экспертов ВОЗ (1999) была также предложена новая этиологическая классификация нарушений гликемии.

1. Сахарный диабет 1 - го типа
А. Аутоиммунный
Б. Идиопатический

2. Сахарный диабет 2-го типа

3. Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты B-клеточной функции

Генетические дефекты в действии инсулина

Болезни эндокринной части поджелудочной железы

Эндокринопатии

Диабет, индуцированный лекарствами или химикатами

Инфекции

Необычные формы иммунно-опосредованного диабета

Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

4. Гестационный сахарный диабет

В новой классификации выделены 4 группы (класса) нарушений гликемии. Принципиальным отличием ее является отказ от терминов «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый» СД и использование терминов СД 1-го и 2-го типов (использование римских цифр не рекомендуется). Изменение названий нозологических форм заболеваний обусловлено частыми погрешностями в использовании терминов «ИЗСД» и «ИНЗСД» для обоснования применяемого лечения без учета патогенетических особенностей заболевания (при этом зачастую начало лечения инсулином при СД 2-го типа приводило к изменению диагноза на СД 1-го типа, что, как правило, не обосновано).

К. СД 1-го типа, согласно новой классификации ВОЗ, относят диабет, развивающийся в результате деструктивных изменений B-клеток островков Лангерганса вследствие иммунно-опосредованных процессов и сопровождающийся абсолютной инсулиновой недостаточностью. Характерными признаками СД 1-го типа является наличие аутоантител к глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, инсулину. Клиническое течение СД 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой зависимостью и развитием кетоацидоза на фоне прекращения лечения.

СД 2-го типа включает в себя нарушения углеводного обмена, обусловленные синдромом инсулинорезистентности и дефектами секреции инсулина. При этом допустимы как качественные нарушения секреции инсулина, так и нарушения времени и количественного выброса инсулина в ответ на пищевую нагрузку.

Группа (класс) «Другие специфические типы диабета» претерпела значительные изменения. В ней на основании выявленных патогенетических особенностей развития СД выделены 8 Различных подгрупп.

Подгруппа «Генетические дефекты р-клеточной функции» включает в себя разновидности MODY-диабета (Maturity Onset Diabetes of Young) - MODY-1 (хромосома 20, ген HNF4a); MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы); MODY-3 (хромосома 7, ген HNFla); M0DY-4 (хромосома 13, ген IPF-1) - и диабет, обусловленный мутациями митохондриального гена и др.

В подгруппу «Генетические дефекты в действии инсулина» относятся редкие семейные случаи сахарного диабета 1-го типа, при котором отмечается секреция «мутантных» инсулинов с изменениями в молекулярной структуре инсулина.

Среди дефектов действия инсулина выделяются: резистентность к инсулину типа А; лепречаунизм; синдром Рабсона—Менделхолла; липоатрофический диабет и некоторые другие.

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы, способные приводить к развитию хронической гипергликемии вследствие вовлечения в патологический процесс как внешне-секреторной, так и внутрисекреторной ее части, включают: фиброкалькулезную панкреатопатию, панкреатит; травмы поджелудочной железы или панкреатэктомии; опухоли; кистозный фиброз; гемохроматоз и некоторые другие.

Эндокринопатии, способные вызывать развитие симптоматических нарушений гликемии вследствие избыточной секреции гормонов — антагонистов инсулина (синдром гиперкортицизма, синдром гиперсоматотропизма с акромегалией или гигантизмом, феохромоцитома, глюкагонома, гипертироз, соматостатинома и др.), включены в следующую подгруппу.

К средствам, которые могут вызвать ятрогенный диабет, относятся глюкокортикоиды, тироидные гормоны, а - и B-адренергические агонисты, тиазидовые диуретики, никотиновая кислота, пентамин, а-интерферон и некоторые другие. Следует отметить, что перечисленные лекарственные препараты способствуют манифестации диабета улиц, предрасположенных к развитию заболевания.

В подгруппу «Инфекции» включены формы СД, вызванные вирусами (краснухи, цитомегалии, эпидемического паротита, коксаки В3 и В4 и др.). Ранее вирусиндуцированный СД относился к разновидности инсулинзависимого сахарного диабета (СД 1 1-го типа).

Впервые в классификации сахарного диабета выделена подгруппа «Необычные формы иммунно-опосредованного диабета», к которым относятся аутоиммунные поражения центральной нервной системы, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, пигментно-сосочковая дистрофия кожи, склерокистоз яичников. При этих заболеваниях выявляются различные типы аутоантител (например, к рецепторам инсулина), не характерные для СД 1-го типа и способные оказывать разнонаправленное воздействие (блокирование или стимулирование) на рецепторы инсулина.

Как и в предыдущей классификации ВОЗ, в отдельную подгруппу выделены генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом, в основе которых лежит явная хромосомная патология — синдромы Дауна, Шерешевского — Тернера, Клайнфелтера, Лоуренса— Муна— Бидля, Вольфрама, Хантингтона.

К группе (классу) «Гестационный сахарный диабет» относятся все нарушения углеводного обмена, включая нарушения толерантности к глюкозе, возникшие впервые во время беременности. После родоразрешения при сохранении нарушений гликемии через 6 мес производится реклассификация сахарного диабета и пациентка переходит в одну из ранее перечисленных групп (классов) СД.

Как видно из классификации, предложенной экспертами ВОЗ в 1999 г., исключены классы «Нарушенная толерантность к глюкозе» и «Достоверные классы риска», которые были представлены в классификациях ВОЗ 1980 и 1985 гг. В настоящее время предложена трактовка, расценивающая нарушение толерантности к глюкозе как стадию нарушенной регуляции уровня гликемии. Именно поэтому подразумевается, что классификация ВОЗ 1999 г., названная «Этиологическая классификация нарушений гликемии», включает в себя в каждой группе (классе) как явные нарушения углеводного обмена, так и субклинические нарушения, обусловленные различными этиологическими факторами.

В настоящее время предложенная классификация нарушений гликемии и новые критерии диагностики сахарного диабета широко обсуждаются диабетологами различных стран и не являются «незыблемой догмой».

В то же время рекомендованные ВОЗ критерии диагностики сахарного диабета, несмотря на их жесткость, позволяют выявлять СД до развития осложнений и, соответственно, проводить своевременное и адекватное лечение.

Диагноз клинического сахарного диабета базируется на следующих симптомах: общая слабость, полидипсия, полиурия, похудание, зуд кожи, нагноения травматических повреждений, поражения периферической нервной системы. При наличии перечисленных признаков необходимо исследование гликемии натощак и через 2 ч после еды не менее 2 раз.

Диагноз считается достоверным, если гликемия натощак при повторных исследованиях больше 6,0 ммоль/л (глюкозооксидазный метод), а после еды — 10 ммоль/л и более. Дополнительные критерии — содержание гликированного гемоглобина выше 8 %.

Скрининг на сахарный диабет. Цель — диагностика ранних стадий, предупреждение осложнений, сохранение трудоспособности.

Методика:

первый этап — анкетирование, включающее вопросы о факторах риска и клинических признаках болезни;
второй этап — исследование гликемии натошак и клинический осмотр;
третий этап — исследование теста на толерантность к глюкозе;
четвертый — определение содержания гликированного гемоглобина, ИРИ, С-пептида в крови.

Результаты первого этапа — анкетирования — оцениваются по шкале баллов, позволяющей выделить группу с подозрением на клиническую стадию заболевания, с вероятностью нарушения толерантности к глюкозе (по совокупности факторов риска), и группу, в которой нет оснований для дальнейшего обследования (без факторов риска).

Оценка второго этапа скрининга проводится по уровню гликемии натощак (не менее 2 исследований) и результатам клинического обследования.

На основании первых двух этапов отбираются лица с клиническим сахарным диабетом для назначения адекватной терапии. При гликемии натощак менее 6 ммоль/л и наличии факторов риска переходят к третьему этапу — определению теста толерантности к глюкозе. В результате выделяются группа с нарушенной толерантностью, подлежащая диспансерному наблюдению и реабилитации, а также группа с сомнительными результатами теста толерантности к глюкозе. Особо выделяются лица с низким (менее 3,5 ммоль/л) уровнем гликемии, так как у них вероятна начальная стадия сахарного диабета с гиперинсулинизмом. Такие лица нуждаются в определении уровня ИРИ, гликированного гемоглобина, С-пептида.

Клиническая картина.

В клинике сахарного диабета выделяются следующие группы симптомов:
1. Симптомы, обусловленные преимущественно нарушениями метаболизма белков, жиров и углеводов.
2. Симптомокомплекс поражения сердечно-сосудистой системы.
3. Признаки, характеризующие поражение нервной системы.

Ранние признаки: общая слабость, жажда, похудание при повышенном аппетите, зуд кожных покровов.

Стадия развернутой клинической симптоматики характеризуется симптомокомплексом поражения всех органов и систем.

Поражение кожи и подкожной клетчатки — сухость, шелушение, мацерация, трещины, ксантоз ладонной поверхности кистей и подошв. Рубеоз на скулах, подбородке, надбровных дугах. Пигментные пятна на голенях («пятнистая голень»). Липоидный некробиоз, фурункулез, экзема, псориаз. Гипотрофия подкожной жировой клетчатки или выраженная плотность ее, особенно в местах введения инсулина. После введения инсулина могут наблюдаться и участки атрофии подкожной клетчатки («липоатрофический синдром»). Постинъекционный гипертрофический синдром в виде инфильтратов может быть вследствие инъекций разных лекарств, в том числе и инсулина.

Поражение опорно-двигательного аппарата — контрактура Дюпюитрена. Остеоартропатия (кубическая стопа), деформация межфаланговых сочленений пальцев рук и ног, остеопения и остеопороз.

Поражение органов дыхания — сухость и атрофия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Склонность к бронхиту, пневмонии и туберкулезу.

Поражение органон пищеварения — со стороны полости рта отмечаются атрофия сосочкой языка, склонность к гингивитам, пародонтозу, стоматитам. Поражение желудка характеризуется угнетением кислотообразующей и ферментативной функции, атрофией слизистой оболочки и железистого аппарата. Изменения со стороны тонкого кишечника заключаются в снижении ферментативной и гормонообразующей функции. Нарушения деятельности толстого кишечника характеризуются склонностью к атонии, снижению моторной функции. В то же время при развитии автономной нейропатии с нарушением вегетативной иннервации кишечника у больных наблюдается упорная диарея, которая не устраняется приемом ферментативных препаратов и вяжущих средств. Поражение печени характеризуется развитием жировой дистрофии на фоне истощения резервов гликогена, нарушения метаболизма липидов и белка. Определенное место в патогенезе поражения печени занимает нарушение оттока желчи в связи с дискинезией желчных путей. Желчный пузырь часто увеличен, растянут, чувствителен при пальпации. Имеется склонность к застою желчи, образованию камней, развитию воспалительного процесса в желчном пузыре.

Ангиопатия — специфическое поражение сосудов, обусловленное действием следующих факторов:
1. Нарушения гемореологии (активация тромбоксана, подавление синтеза простациклина, повышенная агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижение уровня плазминогена, увеличение фактора Виллебранда).
2. Метаболические расстройства (гликирование белков и липидов низкой плотности, активация перекисного окисления липидов, токсическое действие глюкозы на стенку сосудов).
3. Аутоиммунные процессы (угнетение Т-супрессоров, дефицит Т3-компонента, угнетение фагоцитарной реакции, увеличение иммунных комплексов типа К1 и К3, цитокинов).
4. Тканевая и циркуляторная гипоксия.
5. Гиперпродукция соматотропина, катехоламинов, кортикостероидов.
6. Высвобождение кининов и простагландинов.

Нефропатия до сих пор остается частой причиной смерти больных сахарным диабетом до 40-летнего возраста. Характеризуется поражением капилляров клубочка, приводит к узловатому или диффузному гломерулосклерозу, может сопровождаться поражением артериол и почечных артерий.

В клиническом течении диабетической нефропатии (ДН) различаются пять стадий.

Протеинурия — первый клинический признак патологического процесса в почках — появляется лишь на IV стадии развития ДН. Первые же три стадии протекают бессимптомно и клинически не выявляются (так называемая доклиническая стадия ДН). Наиболее надежным диагностическим маркером этой стадии является микроальбуминурия, то есть экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии. Диапазон микроальбуминурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин. Выявление микроальбуминурии у больного сахарным диабетом 1-го типа с вероятностью 80 % свидетельствует о том, что в ближайшие 5—7 лет у него разовьется протеинурия (то есть клиническая стадия ДН).

Механизм развития диабетической нефропатии, согласно теории В. Brenner и Т. Hosteller, представлен следующими данными.

Основным инициирующим фактором в развитии ДН является внутриклубочковая гипертензия, то есть высокое гидростатическое давление, развивающееся внутри капилляров клубочков. Клиническим (лабораторным) проявлением внутриклубочковой гипертензии может служить гиперфильтрация, то есть высокая скорость клубочковой фильтрации (более 140—150 мл/мин). Длительное воздействие гидравлического пресса внутри капилляров клубочков, оказывая мощное механическое давление, приводит к повышению проницаемости базальных мембран капилляров клубочков для белков, липидов и других компонентов плазмы. Вследствие этого, с одной стороны, белок попадает в мочу и появляется протеинурия, с другой стороны — белок и липиды откладываются в межкапиллярном пространстве (в мезангии клубочков), стимулируя склероз почечной ткани. По мере прогрессирования склеротических изменений в почечной ткани происходят окклюзия клубочков почек, атрофия почечных канальцев и нарушается процесс фильтрации мочи. Поэтому постепенно гиперфильтрация, выявляемая на ранних стадиях ДН, начинает снижаться и сменяется гипофильтрацией на выраженных стадиях ДН. Снижение клубочковой фильтрации неизбежно сопровождается нарастанием азотемии (креатинина и мочевины сыворотки крови) и появлением симптомов уремической интоксикации.

Основной причиной, вызывающей устойчивую внутриклубочковую гипертензию при сахарном диабете, считается развитие дисбаланса в регуляции тонуса приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериол клубочков. Установлено, что при сахарном диабете приносящая артериола клубочков расширяется (зияет) и теряет способность к сужению своего просвета. Доказано, что подобное нарушение тонуса афферентной артериолы вызывают следующие метаболические и гормональные факторы: гипергликемия—глюкагон—гормон роста—простациклин—эндотелиальный фактор релаксации. В то же время тонус выносящей артериолы при сахарном диабете повышается, то есть она сужается и становится более чувствительной к воздействию сосудосуживающих факторов. К факторам, сужающим просвет выносящей артериолы клубочков, относятся: ангиотензин II — катехоламины — тромбоксан А2 — эндотелин. Подобное несоответствие тонуса приносящих и выносящих сосудов клубочков и приводит к резкому повышению внутриклубочкового давления и развитию гиперфильтрации.

Кроме того, немалую роль в прогрессировании ДН играет системная артериальная гипертензия. Связано это, в первую очередь, с тем, что вследствие зияния афферентных артериол клубочков происходит беспрепятственная передача (трансмиссия) высокого системного артериального давления на сосуды клубочков, что увеличивает и без того высокое гидростатическое давление внутри капилляров клубочков.

Поражение почек часто сопровождается пиелонефритом. Предрасполагающие факторы: декомпенсация сахарного диабета, гломерулосклероз, атония мочевого пузыря, снижение резистентности к инфекции. Нередко пиелонефрит имеет латентное течение. Однако возможно развитие карбункула и абсцесса почки.

Критерии диагностики нефропатии. I стадия — гиперфункция почек. Характеризуется ускорением почечного кровотока и гиперфильтрацией.

II стадия — почечный кровоток ускорен, клиренс эндогенного креатинина увеличен, микроальбуминурия менее 30 мг/сут.

III стадия — скорость клубочковой фильтрации нормальная, микроальбуминурия в пределах 30—300 мг/сут. Микроскопия мочевого осадка без особенностей, диастолическое давление менее 90 мм рт. ст.

IV стадия — клинические признаки в виде отеков, артериальной гипертензии. При исследовании мочи — протеинурия, в мочевом осадке — цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Скорость клубочковой фильтрации уменьшена.

V стадия — клинические признаки: отечность подкожной клетчатки, возможно наличие жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, перикарде, стойкая артериальная гипертензия, бледность кожных покровов, запах мочевины изо рта. При лабораторных исследованиях — признаки анемии, выраженные протеинурия и цилиндрурия, часто — гипопротеинемия, резкое снижение клубочковой фильтрации, азотемия. В этой стадии наблюдается синдром Зуброды — ложная компенсация сахарного диабета с нормогликемией и аглюкозурией. В основе этого синдрома лежат сложные метаболические механизмы, одним из которых является недостаток фермента инсулиназы.

Поражение органа зрения. Наиболее частая причина слепоты — диабетическая катаракта и ретинопатия. Однако поражение касается всех отделов органов зрения.

Изменения век: частые воспалительные заболевания (ячмень, блефарит, экзема). Сосудистые и дегенеративные изменения (микроаневризмы, ксантомы).

Изменения конъюнктивы: конъюнктивиты.

Изменения роговой оболочки: в основном дистрофического характера (кератопатия, дегенерация роговицы, отложение пигмента на эндотелии).

Изменения радужной оболочки: рубеоз радужки, отек и набухание пигментного эпителия, субатрофия радужки, вялотекущие иридоциклиты.

Изменения хрусталика: истинная диабетическая катаракта характеризуется хлопьевидными субкапсулярными помутнениями, симметричностью. Встречается более чем у 50 % больных при длительной декомпенсации.

Изменения стекловидного тела: нарушение прозрачности в Результате сосудистых (кровоизлияния), воспалительных (экссудация) или дистрофических (деструкция стекловидного тела) процессов, отложение холестерина — «золотой дождь».

Изменения сетчатой оболочки: в основе — гемостаз, ишемия, потеря перицитов, регулирующих тонус сосудов, аневризматические расширения, кровоизлияния, облитерация сосудов. В первую очередь поражается центральная часть сетчатки, ухудшается центральное зрение, становится трудно читать.

Классификация по стадиям. 1-я стадия: непролиферативная ретинопатия — расширение и извитость венул, микроаневризмы (венулопатия).

2-я стадия: препролиферативная диабетическая ретинопатия — точечные кровоизлияния, экссудаты, очажки помутнения бело-желтого цвета. Может быть тромбоз центральной вены сетчатки.

3-я стадия: пролиферативная ретинопатия — неоваскуляризация и разрастание соединительной ткани в сетчатке. Отслойка сетчатки, вторичная глаукома.

При диабето-склеротической ретинопатии помимо элементов, характерных для диабетической ретинопатии, отмечаются склероз артерий сетчатки, симптом «серебряной проволоки», штрихообразные кровоизлияния в сетчатку.

При диабето-гипертонической ретинопатии помимо изменений, свойственных СД, наблюдаются также изменения, характерные для гипертонической болезни: сужение артерий, усиление рефлекса на них, симптом Салюса, артериолярные кровоизлияния.

При диабето-почечной ретинопатии выявляются выраженный перикапиллярный отек сетчатки, фигура «звезды» в макулярной области, большое количество ватообразных очагов. Ангиосклероз сетчатки отсутствует.

При резких колебаниях гликемии происходит нарушение рефракции и аккомодации. Клинические эквиваленты — дальнозоркость или близорукость.

Синдром диабетической стопы (СДС) часто сопутствует сахарному диабету как 1-го, так и 2-го типа.

В основе патогенеза — дистальная нейропатия, микроангиопатия, артропатия, остеопороз и нарушение магистрального кровотока в сосудах нижних конечностей.

Согласно принятой классификации, в клинической практике различаются следующие формы синдрома диабетической стопы: нейропатическая, ишемическая, нейроишемическая.

Нейропатическая форма обусловлена преимущественно нарушением микроциркуляции с поражением «vasa nervorum», изменением сенсорной, болевой, тактильной и температурной чувствительности и остеоартрозом. При этом изменения разных видов чувствительности, связанные с дистальной нейропатией, развиваются постепенно, проходя несколько стадий. На ранних этапах нарушается тактильная и сенсорная чувствительность, затем — болевая и температурная. Таким образом, использование тестов для определения каждого вида чувствительности позволяет не только определить наличие признака, характеризующего синдром нейропатической формы диабетической стопы, но и установить стадию развития патологического процесса. Определить наличие остеоартропатии помогает клинический осмотр, при котором отмечается «кубическая стопа» с высоким подъемом и поперечным плоскостопием. Дополнительно при денситометрии часто отмечаются признаки остеопении или остеопороза. Нейропатический вариант синдрома диабетической стопы может сопровождаться отечностью, трофическими расстройствами кожи и подкожной клетчатки, преимущественно в области подошвенной поверхности, глубокими язвами, не сопровождающимися болевыми ощущениями из-за снижения болевой чувствительности, но склонными к нагноениям с возможным присоединением остеомиелита.

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом и может быть причиной ампутации и ограничения трудоспособности. В связи с этим особое прогностическое значение приобретает внедрение в практику методов ранней диагностики этого синдрома — До появления необратимых трофических расстройств. С этой целью в областных и городских диспансерах целесообразно создание «кабинетов диабетической стопы», оснащенных современным оборудованием для диагностики и лечения.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы обусловлена поражением магистральных сосудов атеросклерозом с образованием кальцинатов по всему периметру артерий, сужением их просвета и затруднением кровотока. Клинические признаки — боли в области голеней при ходьбе, синдром перемежающейся хромоты. При осмотре наблюдаются «мраморная» окраска кожи, алопеция в области голеней, гипотермия стоп и голеней, резкое ослабление или отсутствие пульсации в области заднетибиальной, подколенной и бедренной артерий. Наблюдается склонность к трофическим язвам в области пальцев стоп, сопровождающихся резкой болезненностью, отечностью окружающих тканей и развитием сухой или влажной гангрены. К дополнительным диагностическим критериям ишемической формы диабетической стопы относятся реовазография с функциональными пробами с применением сосудорасширяющих средств, рентгенография для выявления кальциноза магистральных артерий, ангиография с применением контрастных веществ для установления состояния магистрального и коллатерального кровотока.

При ишемической форме в ряде случаев требуется хирургическое вмешательство с целью коррекции кровообращения в нижних конечностях и для лечения гангрены. Ишемическая форма чаще встречается у больных 2-м типом сахарного диабета.

Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы характеризуется патогенетическими особенностями нейропатического и ишемического вариантов и сочетанием клинических признаков как ишемической, так и нейропатической формы. Наблюдается преимущественно у пациентов с 1-м типом диабета с длительностью заболевания 10—15 лет.

Клинические формы поражения сердца: 1) миокардиопатия; 2) ишемическая болезнь сердца.

В основе миокардиопатии — микроангиопатия, автономная > нейропатия, уменьшение биосинтеза рибонуклеотидов (энергетических субстратов обмена белка), гипоксия миокарда.

Субъективные признаки: боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, резистентные к нитритам, длительные, ноющего или колющего характера, часто ночные. Сердцебиения, перебои в области сердца в покое. При объективном обследовании — тахикардия в покое, экстрасистолия, глухость тонов сердца, в поздних стадиях — признаки недостаточности правого желудочка (тяжесть в правом подреберье, давление в эпигастрии после еды, преобладание ночного диуреза над дневным, олигурия, периферические отеки). ЭКГ-признаки кардиопатии — синусовая тахикардия, синусовая аритмия, желудочковая экстрасистолия, снижение основных зубцов, сглаженность, двухфазность зубца Т, высокий, расщепленный зубец Р, увеличение индекса Макрузо.

Ишемическая болезнь сердца. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, клинические проявления развиваются примерно на 10 лет раньше, чем у лиц без диабета. Течение активное, прогрессирующее, со склонностью к инфарктам миокарда. При наличии диабетической автономной нейропатии может быть безболевой вариант течения ишемической болезни сердца с развитием атипичного инфаркта миокарда.

Клинические признаки имеют различия при 1-м и 2-м типах сахарного диабета. У больных СД 1-го типа ИБС часто протекает бессимптомно, первым признаком может быть недостаточность сердца по левожелудочковому типу как эквивалент очаговой дистрофии или острого инфаркта миокарда. Второй вариант течения ИБС — атипичный болевой синдром в области сердца, без характерной локализации и иррадиации, но купирующийся нитритами. Третий вариант течения ИБС — нарушения ритма сердца типа пароксизмальной мерцательной аритмии или политопной экстрасистолии с развитием недостаточности кровообращения. Возможен очаговый бессимптомный инфаркт миокарда, диагноз которого устанавливается случайно, при ЭКГ-исследовании.

У больных СД 2-го типа клиника ИБС типичная, с болевым синдромом стенокардического характера. Возможны также нарушения ритма и развитие недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу. Нередко имеют место нарушения проводимости разной степени, которые устанавливаются на ЭКГ. В случае развития полной поперечной блокады клиническая симптоматика соответствует синдрому Морганьи—Адамса—Стокса. Инфаркт миокарда при СД часто сопровождается желудочным кровотечением (эквивалент ДВС-синдрома) или развитием аневризмы левого желудочка сердца.

Поражение периферической нервной системы. Радикулопатия. В основе патогенеза — демиелинизация осевых цилиндров в задних корешках и столбах спинного мозга. Клинические симптомы — нарушение глубокомышечной чувствительности, исчезновение сухожильных рефлексов, атаксия, неустойчивость в позе Ромберга. Острые боли, неравномерность зрачков (диабетический псевдотабес).

Мононейропатия. В основе патогенеза — поражение отдельных пар черепно-мозговых нервов. Клинические признаки — диплопия, офтальмоплегия или другие в зависимости от локализации поражения.

Полинейропатия — самая частая форма поражения периферической нервной системы. В основе патогенеза — поражение терминальных нервных окончаний вследствие нарушения обмена витаминов группы В, активация полиолового шунта — накопления сорбитола и гидратации клеток. Клинические признаки — парестезии, изменение болевой чувствительности: сначала гиперестезия, затем гипостезия. Возможны трофические расстройства с образованием глубоких язв в области подошвенной стороны стопы.

Амиотрофия — нарушение болевой чувствительности в области передней поверхности бедра и разгибателей стоп.

Автономная нейропатия. В основе патогенеза — поражение вегетативной нервной системы на уровне симпатических ганглиев. Клиническая симптоматика: ортостатическая гипотония, ночная диарея, атония мочевого пузыря, дискинезия желчных путей, атония желудка, гипергидроз.

Поражение центральной нервной системы. Энцефалопатия. В основе патогенеза острой энцефалопатии — гипоксия мозга, обусловленная гипогликемическим состоянием. Клинические признаки — сопорозное состояние, эпилептиформный судорожный синдром, неадекватное поведение.

В основе хронической энцефалопатии — длительная декомпенсация сахарного диабета, чередование кетоацидоза и гипогликемий. Клинические проявления — раздражительность, конфликтность, снижение способности к трудовой деятельности, связанной с интеллектуальными нагрузками.

Поражение JlOP-органов. В основе патогенеза — микроангиопатия, автономная нейропатия, нарушение метаболизма глюкозы и белка. Клиника — слизистая оболочка носа и глотки сухая, гиперемирована, со сглаженным рельефом в связи с десквамацией эпителия на фоне местного ацидотического сдвига. Слизистая оболочка надгортанника, голосовых связок гиперемирована, с малиновым оттенком («малиновая гортань»). Нёбные миндалины гиперемированы, часто атрофичны, в лакунах — серозно-гнойный экссудат, «ложный тонзиллит». В мазках из содержимого лакун — дегенеративные формы лейкоцитов, слущенный эпителий.

Наружное ухо — зуд, серные пробки, липидные отложения в фиброзном слое барабанной перепонки или атрофия ее центральной части; среднее ухо — затяжные, малосимптомные отиты со склонностью к перфорации барабанной перепонки; внутреннее ухо — вестибулярные расстройства, снижение слуха.

Нарушение функции желез внутренней секреции у больных сахарным диабетом обусловлено разными причинами: при диабете 1-го типа может быть тиротоксикоз в связи с диффузным токсическим зобом. У части больных развиваются аутоиммунный тироидит, хроническая недостаточность коры надпочечников.

Нарушение функции половых желез. У мужчин при длительной декомпенсации наблюдается склонность к импотенции в связи с нарушением биосинтеза андрогенов, микроангиопатией сосудов тестикул, автономной нейропатией. У женщин на фоне декомпенсации диабета возникает вторичная аменорея. Нарушение функции половых желез может быть преходящим. Компенсация диабета способствует восстановлению половой деятельности.