FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Синдром гиперкортицизма PDF Печать E-mail
(2 Votes)
Добавил(а) Wobe   
16.02.11 19:30

синдром гиперкортицизмаСиндром гиперкортицизма — это группа заболеваний, сопровождающихся повышением активности функции коры надпочечников.

Этиология и патогенез. Гипоталамо-гипофизарный гиперкортицизм (болезнь Иценко—Кушинга). Предрасполагающие факторы: травмы, инфекции. В основе заболевания — повышение секреции кортиколиберина и избыточное выделение кортикотропина и его предшественника — проопиомеланокортина, что вызывает гиперфункцию пучковой зоны коры надпочечников с повышением секреции глюкокортикоидов. Одновременно повышается концентрация бета-липотропина, бета-эндорфина и меланотропина, образующихся из проопиомеланокортина. Повышение секреции кортикотропина приводит к двусторонней гиперплазии коры надпочечников.

 

Кортикостерома — гормонально-активная опухоль коры надпочечников, секретирующая в кровь избыточное количество глюкокортикоидов, что сопровождается уменьшением выделения гипофизом кортикотропина по закону обратной связи. В результате может развиться гипоплазия коры неповрежденного надпочечника.

Кортикотропинпродуцирующая злокачественная опухоль с локализацией в бронхах, яичниках, яичках. В основе ее патогенеза — повышение секреции кортикотропиноподобных пептидов, синтезированных в клетках опухоли, что вызывает усиление секреции кортизола корой надпочечников.

Гиперкортицизм, вызванный любым из перечисленных этиологических факторов, сопровождается однотипными нарушениями метаболизма белков, жиров и углеводов. Сущность нарушений белкового обмена заключается в активации процессов катаболизма. Изменения обмена липидов характеризуются избыточным образованием триглицеридов. Нарушение углеводного обмена обусловлено активацией глюконеогенеза под действием глюкокортикоидов, что вызывает повышение содержания глюкозы в крови и может привести к развитию сахарного диабета.

Клиническая картина. Ранние признаки: перераспределение подкожно-жировой клетчатки с отложением жира преимущественно в области груди, шеи, лица и на животе, гиперемия кожных покровов, пунцовый румянец на щеках, угревидные высыпания на коже, появление багрово-синюшных полос растяжения в области бедер и живота, нестабильная артериальная гипертензия.

Стадия развернутой клинической симптоматики весьма типична и складывается из следующих признаков: головная боль, мышечная слабость, диспластический тип ожирения, гипотрофия мышц с истончением нижних и верхних конечностей, багрово-синюшная окраска кожи с гнойничковыми высыпаниями, отложение жира в области задней поверхности шеи в виде бугорка, стойкая артериальная гипертензия с резистентностью к гипотензивным препаратам, миокардиодистрофия с недостаточностью кровообращения, патологические переломы в связи с диффузным остсопорозом. Нарушается функция половых желез. У женщин наблюдаются гирсутизм, развивается дисменорея, затем — аменорея; у мужчин — снижение потенции.

В случае гиперкортицизма центрального генеза течение может быть торпидным с длительной стабилизацией клинической симптоматики. Кортикостерома надпочечников характеризуется более прогрессирующим течением, особенно злокачественная.

Для эктопического варианта (кортикотропинпродуцирующая опухоль в бронхах или других органах) характерно быстрое прогрессирование с развитием недостаточности кровообращения, увеличением печени, асцитом, гидротораксом. Заболевание может сопровождаться нарушением психики в связи с интоксикацией продуктами метаболизма белка и гипоксией клеток центральной нервной системы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностические признаки всех видов гиперкортицизма: параклинические — гипернатриемия, гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, повышенное содержание креатинина в крови, эритроцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, признаки остеопороза (прежде всего поясничного отдела позвоночника).

Дифференциальный диагноз проводится с гипоталамическим синдромом пубертатного периода: общие признаки: прибавка массы тела, перераспределение подкожного жирового слоя, артериальная гипертензия, полосы растяжения; отличия гипоталамического синдрома пубертатного периода заключаются в отсутствии прогрессирования процесса, сохранении развитой мускулатуры, отсутствии остеопороза, нормальном содержании кортизола, калия и натрия в крови, полосы растяжения бледные, артериальная гипертензия нестабильная, легко купируется гипотензивными препаратами. В дальнейшем дифференцируется синдром гиперкортицизма по этиологическому фактору.

Гиперкортицизм центрального генеза (гипоталамо-гипофизарный). С целью дифференциальной диагностики с кортикостеромой применяются проба с дексаметазоном, ультразвуковая сонография и в случае необходимости — компьютерная томография или МРТ. Для гиперкортицизма центрального генеза свойственны повышение базального уровня кортикотропина в крови и нарушение ритма секреции. Результаты пробы с дексаметазоном характеризуются снижением уровня кортикотропина на 50% и более через 48 ч после назначения дексаметазона в дозе 4 мг/сут (по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 дн). При ультразвуковой сонографии, МРТ или КТ отмечается двусторонняя гиперплазия надпочечников.

Диагностическими критериями кортикостеромы служат следующие показатели: снижение базального уровня кортикотропина и высокий уровень кортизола в сыворотке крови, нарушение физиологического ритма секреции кортизола. При ультразвуковой сонографии, МРТ или компьютерной томографии обнаруживается объемное образование в области одного надпочечника, другой надпочечник может быть нормальных размеров или уменьшен в связи с гипотрофией коркового слоя.

Труднее всего определить кортикотропинпродуцирующую опухоль внегипофизарной локализации. Подозрение на ее наличие возникает в случае прогрессирования признаков гиперкортицизма за короткий (несколько месяцев) период времени. Диагностический поиск в таких случаях начинается с определения уровней кортизола и кортикотропина в сыворотке крови (при этом отмечается высокое содержание и кортизола, и кортикотропина). При ультразвуковой сонографии, МРТ, компьютерной томографии объемных образований в надпочечниках не обнаруживается. Это служит основанием для исследований с целью поиска источника гиперкортицизма (рентгенологическое исследование органов дыхания, средостения, исследование желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, яичников, тестикул), так как кортикотропинпродуцирующая опухоль может локализоваться в разных органах.

Лечение. При гиперкортицизме применяются комплексная терапия, включающая медикаментозное подавление гиперсекреции кортикотропина и кортизола, хирургическую коррекцию гиперплазии надпочечников и лучевую терапию на гипоталамо-гипофизарную область, или селективная адреналэктомия гипофиза трансфеноидальным методом.

Цель лечения — регрессия клинических признаков, нормализация уровней кортикотропина и кортизола, восстановление физиологического ритма секреции гормонов.

Медикаментозная патогенетическая терапия проводится препаратами, угнетающими секрецию кортиколиберина и кортикотропина. Они показаны при центральных формах гиперкортицизма. С этой целью используются ингибитор серотонина перитол, подавляющий секрецию кортиколиберина, и агонисты дофамина парлодел (бромэргон), абергин, угнетающие секрецию кортикотропина. Перитол назначается в дозе 80—100 мг/сут на 3—4 нед. Повторный курс проводится через 4—5 мес. Парлодел применяется длительно, в течение 6—10 мес, в дозе 2,5—7,5 мг/сут.

При всех формах гиперкортицизма показано назначение препаратов, ингибирующих биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников. К ним относятся низорал, мамомит, метапирон. Начальная суточная доза — 1—2 г/сут, поддерживающая доза — 0,4—1 г/сут. Лечение проводится длительно (8—12 мес). При подготовке к хирургическому лечению — адреналэктомии — доза блокаторов стероидогенеза составляет 0,5—1 г/сут.

Симптоматическая медикаментозная терапия направлена на коррекцию белкового, углеводного и электролитного обмена, артериального давления и сердечной недостаточности. Кроме того, необходимы лечение остеопороза и мероприятия, направленные на предупреждение переломов костей. Коррекция обмена белка проводится анаболическими стероидами (ретаболил, нероболил). Обмен углеводов регулируется с помощью адекватного питания в случае нарушения толерантности к углеводам, а в случае клинического сахарного диабета — производными сульфонилмочевины или инсулином. В связи с хронической гипоксией больным гиперкортицизмом не показаны бигуаниды. Коррекция обмена электролитов проводится препаратами, содержащими калий. Для устранения артериальной гипертензии используются гипотензивные препараты.

Лечение сердечной недостаточности проводится сердечными гликозидами и мочегонными средствами. Для коррекции остеопороза применяются препараты, ускоряющие всасывание кальция в кишечнике (оксидевит, производные витамина D3), для фиксации кальция в костях назначаются кальцитрин, кальцитонин и соли кальция. Для укрепления белковой матрицы кости используются анаболические стероиды. Профилактика патологических переломов костей заключается в длительном, не менее 6—12 мес, лечении остеопороза.

Методика хирургического лечения зависит от причины, вызвавшей гиперкортицизм. При гиперкортицизме центрального генеза производится двусторонняя адреналэктомия. В случае кортикостеромы — односторонняя адреналэктомия. При кортикотропинпродуцирующей эктопической аденоме операция зависит от места ее локализации. При аденоме гипофиза в последние годы применяется селективная аденомэктомия трансфеноидальным методом. Лучевая терапия проводится на гипоталамо-гипофизарную область следующими методами: 1) дистанционная гамма-терапия в дозе 40—50 Гр; 2) протонотерапия в дозе 80—100 Гр. Преимущества протонотерапии заключаются в возможности проведения лечения за один сеанс, быстром наступлении ремиссии.

Следует отметить благоприятный прогноз при своевременной диагностике и адекватной патогенетической терапии гиперкортицизма.

Прокомментируйте статью (0)Add Comment

Мы ценим Ваше мнение
меньше | больше

busy