FAIL (the browser should render some flash content, not this).
Синдром гипотироза PDF Печать E-mail
(1 Vote)
Добавил(а) Wobe   
07.12.10 23:00

Синдром гипотироза — это группа заболеваний, которые обусловлены недостаточностью функции щитовидной железы.

Этиология и патогенез. В зависимости от этиологического фактора различаются врожденные и приобретенные гипотирозы, а также первичные (при поражении щитовидной железы), вторичные (при недостаточной секреции тиротропина), третичные (вследствие недостаточности тиролиберина) и периферические (при снижении чувствительности клеток, органов и тканей к тироксину и трийодтиронину).

Причины врожденных гипотирозов — аплазия (гипоплазия) щитовидной железы и генетически детерминированные нарушения биосинтеза тироидных гормонов.

Причины приобретенных гипотирозов: 1) первичного — струмэктомия, ионизирующее облучение щитовидной железы (при рентгенотерапии органов шеи, лечении радиоактивным йодом, действии радионуклидов йода окружающей среды), аутоиммунные тироидиты, эндемический зоб, лекарственные препараты (производные имидазола, препараты лития, глкжокортикоиды, блокаторы B-адренергических рецепторов, йодиды); 2) вторичного — снижение секреции тиротропина вследствие кровоизлияний в аденогипофиз, воспалительных процессов, опухолей, а также под действием лекарств (резерпин, парлодел, апоморфин); 3) третичного — недостаточная секреция тиролиберина после вирусных заболеваний, при травмах головы и опухолях мозга, под действием препаратов, содержащих серотонин; 4) периферического — инактивация тироидных гормонов в процессе циркуляции или снижение чувствительности рецепторов тироидзависимых клеток к действию тироксина и трийодтиронина. Эта форма наименее изучена. Возможно, в основе периферического гипотироза лежит нарушение периферической конверсии Т4 в Т3 с образованием реверсивного, а не активного Т3.

Патогенез гипотироза связан с уменьшением уровня или отсутствием тироидных гормонов, а также с резистентностью к ним клеток тироидзависимых органов и тканей. Тироидные гормоны активизируют все виды обмена, оказывают терморегулирующее действие, увеличивают поступление кальция в клетку, транспорт глюкозы и аминокислот через клеточную мембрану, ударный объем сердца.

При недостатке тироидных гормонов нарушаются белковый, жировой, углеводный и минеральный обмены. Нарушение метаболизма белков характеризуется снижением синтеза РНК и ДНК, преобладанием процессов распада белка с накоплением гликозаминогликанов, особенно гиалуроновой кислоты, в коже, скелетной и гладкой мускулатуре, серозных полостях, что сопровождается гидрофильностью и задержкой натрия и вызывает специфический отек. В патогенезе отека участвует и гормональный фактор, связанный с повышением секреции вазопрессина, которая регулируется с участием тироидных гормонов.

Сдвиги метаболизма липидов характеризуются снижением метаболизма холестерина, активацией перекисного окисления липидов, гипертриглицеридемией в связи со снижением активности липолитических ферментов. Одновременно увеличивается содержание в крови продуктов перекисного окисления, в первую очередь малонового альдегида, на фоне снижения природного антиоксиданта — альфа-токоферола. Перечисленные особенности способствуют активности атерогенеза при гипотирозе.

Нарушение метаболизма углеводов заключается в замедлении всасывания глюкозы в кишечнике, ухудшении поступления Углеводов в клетку и их внутриклеточной утилизации. При снижении в крови уровня тироидных гормонов на фоне первичного гипотироза происходит увеличение секреции тиротропина и тиролиберина по закону обратной связи.

Однако тиролиберин стимулирует секрецию не только тиротропина, но и пролактина, что может сопровождаться галак-тореей. Таким образом, при гипотирозе на фоне недостатка тироидных гормонов, оказывающих действие на метаболические процессы в различных органах, развивается симптомокомплекс функциональных и органических расстройств, определяющих клиническую картину гипотироидного синдрома.

Клиническая картина. Ранние симптомы гипотироза малоспецифичны, в связи с чем начальные стадии заболевания, как правило, не распознаются и больные безуспешно лечатся по поводу «депрессии», «радикулита», «анемии», «сердечно-сосудистых расстройств», «болезней почек» или «заболеваний желудочно-кишечного тракта».

К начальным признакам гипотироза следует отнести чувство зябкости, немотивированное увеличение массы тела, медлительность, сонливость в дневное время, сухость кожи, плотность подкожной клетчатки, гипотермию, склонность к брадикардии, запоры. Галакторея иногда является первым симптомом первичного гипотироза (синдром Ван-Вика—Хеннеса—Росса). Может быть симптоматика полиневрита (боли, нарушения чувствительности, парестезии) или радикулита.

Стадия развернутой клинической симптоматики: субъективные ощущения характеризуются снижением памяти, затруднением речи, мышечной слабостью. При объективном обследовании отмечаются одутловатость лица, пастозность век, заторможенность, безразличный взгляд, медлительность движений. У больного низкий голос, замедленная речь, кожа холодная, желтоватого цвета, плотная на ощупь, не собирается в складки, в области локтей, коленей шелушение, язык увеличен, часто на нем видны отпечатки зубов.

Патогенез отечного синдрома заключается в отложении в подкожной клетчатке муцина и гликозаминогликанов, обладающих гидрофильностью. Наблюдается поредение волос на голове и выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога). Может быть офтальмопатия, особенно при аутоиммунном генезе гипотироза.

Изменения сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией, артериальной гипотензией, ослаблением верхушечного толчка, глухостью тонов сердца, что связано с дистрофией миокарда и ослаблением его сократительной функции. Изменение гемодинамики характеризуется уменьшением ударного и минутного объема крови, а также объема циркулирующей крови.

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде при гипотирозе может изменить клиническое течение ИБС. В то же время снижение сократительной функции миокарда и уменьшение сердечного выброса может приводить к недостаточности кровообращения, повышению периферического сосудистого сопротивления, учащению сердечных сокращений и артериальной гипертензии.

Со стороны органов дыхания отмечаются снижение жизненной емкости легких, ухудшение вентиляционной функции в связи с отечностью слизистых оболочек дыхательных путей, что приводит к альвеолярной гиповентиляции и гипоксии.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются снижением аппетита, чувством тяжести в эпигастрии после еды, тошнотой и отрыжкой.

Эти симптомы обусловлены угнетением всасывающей и ферментативной функции желудка и тонкого кишечника. Ухудшение моторной функции кишечника сопровождается запорами и метеоризмом. Могут возникать и симптомы кишечной непроходимости. На фоне угнетения желудочной секреции, ухудшения всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты развивается анемия. Экскреторная функция поджелудочной железы характеризуется снижением секреции ферментов, что также способствует нарушению пищеварения.

Гипотония желчного пузыря сопровождается застоем желчи, дискинезией и способствует образованию камней. При гипотирозе нарушается белково-синтетическая билирубинообразовательная функция печени вследствие патологических изменений в гепатоцитах. Одновременно нарушается антитоксическая и протромбинообразовательная функция клеток печени. Нарушения со стороны мочевыделительной системы характеризуются снижением клубочковой фильтрации и уменьшением почечного кровотока, что может сопровождаться уменьшением суточного диуреза и появлением протеинурии.

Изменения со стороны носоглотки характеризуются затруднением носового дыхания, обусловленным отложением гликозаминогликанов в слизистых оболочках. Поражение слухового аппарата аналогичного генеза приводит к снижению слуха.

Изменения центральной и периферической нервной системы играют существенную роль в клинической картине гипотироза. Расстройства периферической нервной системы характеризуются синдромом полиневрита или клинической симптоматикой радикулита, а центральной нервной системы — депрессией, снижением памяти, апатией, замкнутостью, рассеянностью, ипохондрией. Они часто приводят к снижению трудоспособности, особенно у лиц, занятых умственным трудом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Важно распознать субклинические стадии гипотироза.

Один из надежных тестов ранней диагностики гипотироза — выявление снижения уровня свободного тироксина (Т4) в плазме крови (норма — 50—110 нмоль/л), повышения уровня тиротропина (норма — 0,5—3,5 нмоль/л), а также уменьшения индекса тироксин/трийодтиронин. При гипотирозе увеличивается показатель связывающей способности белков крови к тироидным гормонам. Отмечается связывание тироксина иммуноглобулинами G и М. Проба с тиролиберином (500 мкг внутривенно) при первичном гипотирозе сопровождается повышением уровня тиротропина, в то время как содержание Т3 и Т4 в ответ на стимуляцию не изменяется. Особенно важна проба с тиролиберином для диагностики субклинических стадий первичного гипотироза. Вспомогательное диагностическое значение, имеет определение уровня холестерина, триглицеридов и малонового альдегида в сыворотке крови, содержание которых при гипотирозе повышено. Гемограмма характеризуется признаками нормохромной анемии, лимфоцитозом, лейкопенией. В связи с диспротеинемией может повышаться СОЭ. На ЭКГ отмечается низкий вольтаж основных зубцов, увеличивается интервал R—R, удлиняется интервал R—T, уплощается зубец Т или наблюдается его слабая инверсия, электрическая ось сердца отклоняется влево, электрическая позиция сердца приближается к горизонтальной.

В зависимости от ведущего клинического синдрома гипотироз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хронической ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения; хроническим гломерулонефритом с недостаточностью функции почек; анемией.

Общие признаки для гипотироза и хронической ишемической болезни сердца — одышка, отеки подкожной клетчатки, гиперхолестеринемия, снижение или инверсия зубца Г на ЭКГ. Отличие гипотироза от ИБС в том, что при отеках при гипотирозе не остается следа при надавливании, при гипотирозе отмечается брадикардия, а при хронической болезни сердца с недостаточностью кровообращения учащается ритм сердца. На ЭКГ при гипотирозе отсутствует дискордантность изменений конечной части желудочкового комплекса в правом и левом грудных отведениях, характерная для хронической ишемической болезни сердца. Не наблюдается эффекта от лечения сердечными гликозидами.

Общие признаки, характерные для гипотироза и хронического гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек, — отеки подкожной клетчатки, пастозность и одутловатость лица, бледность кожных покровов, анемия, увеличение СОЭ. Отличие — при гипотирозе отмечается заторможенность; наблюдаются не характерная для гломерулонефрита плотность отеков, изменение тембра голоса, артериальная гипотензия. При гипотирозе в мочевом осадке нет массивной протеинурии, цилиндров, эритроцитов. Содержание креатинина и мочевины в плазме крови не повышено.

При назначении тироидных гормонов для гипотироза характерен регресс симптомов, чего не отмечается при ХПН.

Общими признаками гипотироза и анемии являются бледность кожных покровов, уменьшение количества эритроцитов и снижение уровня гемоглобина в крови. Отличие заключается в психомоторной заторможенности, характерной для гипотироза, брадикардии, сухости кожи.

Гипотироз ригиден к лечению противоанемическими препаратами, но картина крови восстанавливается при назначении тироксина, трийодтиронина или тиреотома.

Лечение. Взрослые. При гипотирозе независимо от этиологии заболевания назначаются препараты тироидных гормонов (трийодтиронин, Л-тироксин, тиреотом), которые устраняют клинические проявления гипотироза. В начале терапии применяются малые дозы препаратов (Л-тироксин — 50 мкг/сут).

Каждые 3—5 дн дозу увеличивают, доводя ее до оптимальной, позволяющей поддерживать эутироидное состояние. Адекватность дозы тироидных гормонов оценивается по исчезновению клинической симптоматики гипотироза, на основании данных биохимического анализа крови (нормализация липидограммы, протеинограммы), нормализации уровней тироксина, трийодтиронина и тиротропина в крови.

Кроме заместительной терапии в комплексном лечении гипотироза используются:
- липотропные препараты (липостабил, препараты липоевой кислоты) курсами по 2 мес, 1—2 курса в течение года; блокаторы перекисного окисления липидов (аевит, альфа-токоферол), по 1 мес 2 раза в год;
- при выраженных отеках — мочегонные средства (верошпирон, триампур, фуроссмид) в сочетании с препаратами калия;
- для улучшения функции печени — гепатотропные препараты (эссенциале, карсил, легалон) в течение 1 мес по 2—3 курса в год.

Лечение вторичного и третичного гипотироза проводится с учетом характера заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, приведшего к развитию гипотироза. Для этой цели могут быть использованы противовоспалительное лечение, лучевая терапия на гипоталамо-гипофизарную область или хирургическое лечение аденомы гипофиза. Во всех случаях вторичного или третичного гипотироза необходимы тироидные гормоны для коррекции тироидного статуса.

Пожилой и старческий возраст. В связи с активацией обменных процессов и повышением потребности миокарда в кислороде на фоне приема тироидных гормонов лечение больных, имеющих атеросклероз коронарных артерий, может сопровождаться признаками коронарной недостаточности, поэтому начальная доза Л-тироксина для лиц старше 60 лет не должна превышать 25—50 мкг. Увеличивать дозу следует не ранее чем через 1 нед на 12,5—25 мкг, постепенно доводя ее до оптимальной в течение 2 мес. Контролем достаточности дозы является устранение клинических признаков гипотироза. Ориентировочная доза — 150 мкг Л-тироксина в сутки. Уровень Т4 при этом может быть на нижней границе нормы. У больных, перенесших инфаркт миокарда, а также страдающих клинически выраженной ИБС, нецелесообразно полное устранение симптомов гипотироза, так как в связи с пониженной потребностью в кислороде на фоне гипотироза приступы стенокардии развиваются реже и риск возникновения инфаркта миокарда уменьшается. Вместе с тем лечение тироидными гормонами больных данной категории можно сочетать с применением коронаролитиков и препаратов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде, для профилактики стенокардии.

Новорожденные. Гипотироз у новорожденных может быть обусловлен аплазией или гипоплазией щитовидной железы, дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе тироидных гормонов, а также воздействием струмогенов, дефицитом или избытком йода во время внутриутробного развития. Причиной может быть и действие радионуклидов йода, так как с 10—12 нед внутриутробного развития щитовидная железа плода начинает накапливать радиоактивный йод.

Диагностические критерии:

1. Клинические: большая масса тела новорожденного; отечность кистей, стоп, лица, плотная кожа; гипотермия; вялость; слабый сосательный рефлекс; интенсивная прибавка в весе.

2. Лабораторные: скрининг новорожденных с определением ТТГ на 4—5-й день с помощью тест-полосок «Неонаталь», на которые наносится капля крови из пятки.

Повышение уровня ТТГ является показанием для лечения тироидными гормонами. Лечение начинается не позднее 5—17 дн после рождения.

Если гипотироз сочетается с хронической недостаточностью коры надпочечников, необходимы прежде всего коррекция кортикостероидами и осторожный подбор дозы тироидных гормонов во избежание надпочечникового криза.

Беременные женщины. Залогом успешного вынашивания беременности может быть только достаточная компенсация гипотироза. Во время беременности доза тироидных гормонов увеличивается под контролем оптимального содержания свободного Т4 и TSH в крови, а также нормализации ТТГ. Тироидные гормоны не оказывают тератогенного эффекта, так как не проникают через плацентарный барьер. Во время беременности и кормления ребенка женщина должна принимать достаточную дозу лекарства.

В процессе длительной заместительной терапии гипотироза могут возникать ситуации, требующие коррекции дозы левотироксина. К ним относятся употребление препаратов фенобарбитала, карбамазепина, рифампицина, которые повышают клиренс тироксина. При приеме холестирамина, препаратов железа, гидроксида алюминия, при диете с большим содержанием грубоволокнистой клетчатки изменяется кишечная абсорбция левотироксина, что следует учитывать при подборе адекватной дозы. Во время беременности и при лечении эстрогенами увеличиваете связывание тироксина с тироксинсвязывающим глобулином, и это тоже требует увеличения дозы препарата.

Снижение дозы левотироксина требуется у пациентов в возрасте старше 65 лет в связи с уменьшением клиренса тироксина. Особо следует отметить необходимость коррекции субклинического гипотироза.

Профилактика гипотироза заключается в своевременном обследовании контингента с факторами риска, адекватном лечении аутоиммунного тироидита, эндемического зоба и превентивном приеме Jl-тироксина после хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

Прогноз гипотироза при ранней диагностике и адекватной терапии благоприятен в плане полноценной жизни и сохранения репродуктивной функции. Для контроля дозы тироксина в процессе длительной терапии необходимо внедрение в клиническую практику системы обучения самоконтролю в рамках «тирошколы». С экономической точки зрения «тирошкола» не требует особых затрат, так как успешно может быть организована в амбулаторных условиях.

Краткая программа обучения самоконтролю при гипотирозе:

Занятие 1: факторы риска гипотироза, механизм снижения функции щитовидной железы (1 час).
Занятие 2: ранние признаки гипотироза; клинические симптомы при развернутой стадии болезни, патогенез основных симптомов (1 час).
Занятие 3: дополнительные диагностические критерии; прогностическое значение периодических биохимических и гормональных обследований; критерии компенсации заболевания (1 час).
Занятие 4: принципы лечения гипотироза, важность адекватного подхода к подбору дозы в зависимости от различных факторов (заболевание, прием других лекарств, беременность, кормление грудью); самоконтроль адекватности дозы исходя из принципа компенсации и индивидуальных особенностей пациента (1 час).
Занятие 5: гипотироз и репродуктивная функция; выбор профессии и трудовая реабилитация при гипотирозе (1 час).

Прокомментируйте статью (0)Add Comment

Мы ценим Ваше мнение
меньше | больше

busy